8.结论和建议

    以其他中低收入国家一样，乳腺癌在中国相对常见，发病率也一直攀升，发病中位年龄比西方白人女性更加年轻，这也许跟基因或危险因素的不同有关。虽然中国女性的乳腺癌发病风险低于高收入国家的女性，但是当今的中国年轻女性比前几代女性高，即使考虑到报告偏倚。Linos及其同事的研究结果显示，中国人口学的变化主要来自生殖的改变。生育模式可以影响性激素的浓度(例如，足月妊娠年龄推后，子女减少，母乳喂养减少)。事实上，在中国，女性生育模式产生了根本的改变，另外生活方式和环境的改变也增加了乳腺癌的风险。

由于中国女性乳腺癌的中位发生年龄比高收入国家要低，所以早期筛查和检测可能成本效果不合算。特定年龄段发病率与高收入国家相似，高收入国家50岁以前进行筛查不能降低女性的死亡率。女性从40岁开始每年例行筛查的这一建议是否有效还有待进一步研究。在一些大城市的报告中，乳腺癌出现了两个发病高峰，年龄相关发病率和诊断的平均(和中位)年龄都在不断增加。一些研究者推测中国发病率曲线在日后将会与高收入国家相似，他们反对按照特定年龄组定义危险人群，尤其是在中国老龄人口增长和队列效应存在的背景下。由于没有全国性的筛查项目，医疗资源最好配置在早期发现阶段，尽可能提高病人认知(包括乳腺自我检查)，明显觉察有乳腺肿块的患者应及时治疗。

    由于中国乳腺癌发病率持续走高，乳腺癌的发现、诊断、治疗迫切需要提高。中国政府采取了多项重要措施来解决在医疗改革中面临的挑战。例如，从2009年开始中国政府在城市和农村发展了可负担和易获得的医疗保健系统。2012年国家医疗保险系统基本实现全民覆盖，减少了病人大约35%的医疗花费。另外，乳腺癌作为20种重大疾病之一将优先纳入大病保险范围，国家医疗保险制度覆盖了70%的住院病人医疗花费，许多肿瘤药物已经列入2009年发布的国家基本药物清单。

    为了改善全国发病率和死亡率数据，需要强调对没有机会得到治疗的病人进行关照。由于二级预防积极性的提高，侵润性乳腺癌的手术减少了，取而代之的是保乳手术和前哨淋巴结清扫，它们既美观又降低发病率。然而，大多中国病人目前仍在接受过度手术(例如，乳房切除术，腋下淋巴结清扫)和不必要的化疗。相反，一些病人又得不到很好的治疗，在肿瘤肿块切除后不能得到标准化放射治疗，临床上即便出现不良的预后特点时也不能给与足够的化疗。继续增加卫生保健和教育的投入，乳腺癌的评估需要包含治疗的质量以及是否能降低乳腺癌的发病率和死亡率。

    在中国，药物花费占医疗花费的比例最大，非医疗花费也非常高，与同等收入的人群相比，远离医疗机构的病人的非医疗花费更高。医疗资源比较充沛国家的治疗指南由于花费高很难应用于中低收入国家例如中国。参考指南和最低的临床治疗规范需要考虑地区和人群社会经济地位的差异。不同地区差异的消除可以通过财政重新分配和提高人群早发现疾病的公众认知来实现。目前成本效果好的姑息治疗门诊项目对于管理晚期患者及其家属生活质量也许是最好的选择。控制乳腺癌的努力不仅应该放在提供保健服务上，还应该提高公众认知和参与度，促进早期发现。由于乳腺癌治疗机会的差异还会存在一段时间，所以还需努力扩大保险受益范围，将癌症治疗的资源向服务不到位的女性倾斜。

专家建议:

一、全面均衡保健系统

1.财政支持以减少现款支付医疗费用

2.确保癌症控制资源分配时无遗漏

二、国家控制乳腺癌计划

1、制定政策综合考量医疗、经济、教育和环境因素

三、乳腺癌登记和数据收集

1、扩大国家和地区癌症登记规模

2、收集准确的来自不同科室和中心的医院数据

3、完成癌症控制的健康结局和成本效果的研究

四、预防Ⅳ期疾病

1、提高公众认知

2、鼓励体育活动和减肥

3、探索适合中国女性的筛查方法

4、实施临床降分期计划

5、减少治疗延迟

6、提高手术、辐射治疗、基本药物和临床试验质量

五、改善Ⅳ期癌症治疗

1、提高抗癌疗法的质量和有效性

2、加快批准新药

3、提高非专利药的质量控制

4、实施姑息治疗门诊计划

六、乳腺癌研究和教育

1、扩大癌症治疗人员的培训

2、资助多学科乳腺癌研究

3、发布治疗规范与发布病理学和生物标志检测的培养方案

4、促进对于中国人群的临床和实验室研究

5、扩大国家合作

七、重新定义乳腺癌指导方针

1、顾及医疗资源的不足与治疗新药的短缺

2、定义最低临床治疗规范