2.中国乳腺癌发病率和死亡率

    由于纳入中国国家癌症登记系统的人数仅占总人口的13%，相比于欧盟的32%，美国的96%，所以我们在这篇综述中呈现的中国乳腺癌发病率和患病率的数据存在局限。这一局限将在某种程度上影响数据的代表性，所以中国真实的癌症负担不能仅依靠来自癌症登记系统的数据。要想对癌症负担估计得更加准确，就必须扩大更具代表性的全国癌症登记系统。鉴于此数据缺乏完整性和代表性，恰当的使用现有资料合理分析将会有助于中国癌症控制政策的制定。另外，某些地方的一些区域(包括香港和台湾)与中国内陆有着相似的特定年龄组发病率和趋势，这表明地区差异或城乡差异模型和时间趋势也许是有依据的。

    2.1 发病率

    全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率(ASR)为每10万人21.6例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌是城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。城市地区的ASR(34.3例/10万女性)是农村地区的2倍(17.0例/10万女性)。

图3.2009年所有登记区域内女性乳腺癌特定年龄组发病率(数据来源中国肿瘤登记年报)

    社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州乳腺癌ASR为46.6例/10万女性，这一比率与日本接近(ASR：42.7例/10万女性)。相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌ASR可低于7.94例/10万女性。

    在中国，诊断为乳腺癌的平均年龄为45-55岁，比西方女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在45-55岁之间，另一个出现在70-74岁之间，并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势。2008年，中国16.6%的乳腺癌患者年龄大于等于65岁(美国为42.6%)，到2030年，这一数字将提高到27.0%。

图4.乳腺癌的年龄分布

    注：数据比较了2008年中国和美国乳腺癌年龄分布，并估计了中国2020年和2030年乳腺癌年龄分布，数据来源WHO中国国家概况

之所以会出现45-55岁这个特定发病高峰，也许是因为存在着出生队列效应。在多数出生队列中普遍存在着月经和生育模式变化，以及其他生活方式和环境因素影响。相似的出生队列效应在台湾和香港已经有报道，这一效应使得危险因子作用在年龄较轻的女性中凸显。

    2.2 死亡率

    2008年，GLOBOCAN报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第六大中国女性癌症死亡原因，ASR为5.7例/10万女性。在过去的三十年间，城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长，其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的ASR为7.2例/10万女性比农村地区(ASR：4.9例/10万女性)高46.9%。

图5.2009年所有登记区域女性乳腺癌特定年龄组死亡率(数据来源中国肿瘤登记年报)

    2002-2008年之间城市死亡率增加了两倍，然而农村地区的死亡率却没有增加，城乡死亡率差异出现了反转(从-2.3例/10万女性到3.6例/10万女性)。这一反转归结于城市中55-59岁年龄组和大于等于75岁年龄组人群的迅速增长。我们用来自32个癌症登记系统的数据计算了死亡率也发病率之比。在城市地区，这一比值持续下降，从2003年的0.22下降到2007年的0.18;在农村地区，这一比值从2003年的0.32下降至2007年的0.28。这一变化说明，虽然调整后的年龄发病率急剧增加，但是死亡率相对于发病率而言增加得不明显。

    1992-1995年，上海(中国工业化最发达的城市)乳腺癌患者5年生存率为78%，相比较美国1999-2005年的89%来说，中国在控制和治疗乳腺癌方面可以实现突破。然而，启东市(临近上海的县级城市)1992-2000年，乳腺癌5年生存率仅有58%，这一巨大差距还需着手解决。我们推测乳腺癌患者生存率在经济欠发达的内陆农村地区比较低，而在社会经济较好的地区生存率将会与上海地区接近。为了消除差距，还需要进一步研究并明确产生的原因。

    3.中国女性乳腺癌危险因素

    中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一致。与西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月经年限长(初潮较早或绝经推迟)，从未生育，初产年龄推迟，母乳喂养受限。在中国人群中这些因素缓慢增加了患乳腺癌的风险。生育率下降(一定程度是因为独生子女政策)也能间接影响乳腺癌风险(例如缩短母乳喂养时间)。在中国，多次生育与绝经后妇女乳腺癌低风险相关(比值比OR，0.69;95%CI，0.52-0.91)。中国总和生育率(每名女性一生平均生育子女数)从1950-1955年的6.0下降至2010年的1.6。富裕的沿海城市总和生育率最低。

图6.2010年中国不同区域每1000人出生率(数据来自2011年中国卫生统计年鉴)

    在上海，总和生育率比大部分工业发达国家还低，为全世界最低(2010年为0.81)。然而，其他未实行独生子女政策的地区(香港和台湾)也报道了相似的乳腺癌增长率。

    绝经前后妇女肥胖和低水平体育活动，被认为是西方化或城市化的生活中影响乳腺癌发病的危险因素，这些因素在中国同样可以增加乳腺癌的发生率。特别是传统健康的饮食模式(食用大米、新鲜蔬菜、大豆、猪肉、面粉)逐渐向西方饮食靠拢后，有报道称，25.4%的中国女性超重(体质指数BMI大于等于25)，6.7%的人肥胖(BMI大于等于30)。即便是13岁的学生超重(占19.2%)和肥胖(占9.5%)人数也在逐渐增加。在高收入国家，一直以来认为高BMI与绝经后妇女乳腺癌高风险相关，然而在绝经前妇女中与乳腺癌低风险相关。然而，乳腺癌发病风险低的国家(如中国)，体重和乳腺癌的风险关系与高收入国家的结论不同。在绝经前妇女中体重与乳腺癌缺乏联系，而在绝经后妇女中关联性强。一项大型全国性研究支持这一假设，结果显示中国女性(包括绝经前和绝经后)中BMI大于等于24kg/m2的人患有乳腺癌的风险相比于BMI小于24kg/m2的人增加了4倍，这一数据在某种程度上高于非中国人群的数据。因此，目前的趋势显示，超重和肥胖使得未来中国年轻女性增加了乳腺癌(大概在绝经后)患病率增加了。虽然数据如此，但是还没有其他可减少肥胖的公共政策或措施比避免不良饮食、增加体育活动更容易施行。

    这些数据表明，虽然明确各个国家乳腺癌危险因素模式和趋势很重要，但是大多数危险因素在不同国家不同种族之间都是相似的。这一观点得到了一项国际病例对照研究和一项多种族队列研究的支持，研究数据显示尽管在总的乳腺癌发病率上有差异，但是危险因素与发病率之间的联系在各个种族之间基本差不多。例如，在新加坡或上海的中国女性都显示出了如下因素的作用：身高，激素替代疗法的使用，家族史，体重增加。